カルテの電子化事例

「書類作りに時間をとられなくなったぶん、より患者さんと向き合えるようになりました」
（コンパスデンタルクリニック理事長 三幣氏）

1．「従来の紙の書式を、iPadでそのまま再現すること」
カルテには法令で定められた最低記載事項や、歯科医師会で推奨される全国共通の書式があります。これに加え、コンパスデンタルクリニックは訪問診療が専門なので、訪問診療特有の情報も記載しやすいように、カルテ等の書式に独自のアレンジを加えてあります。こうして確立された従来の紙の書式をiPadでもそのまま使えるようにしました。

2．「多数の必要事項を、複数の書類に、ミス・漏れなくスピーディーに記入できるようにすること」
要介護の患者さんへの訪問診療では、カルテのほかに、患者さんの関係者に宛てた診療内容報告書を、毎回計3～4通書く必要があります。各報告書には十数～数十に及ぶ記載事項があり、ご家族、ケアマネージャー、介護施設など、報告する相手によってポイントや表現を変える必要があります。書類間で重複する項目も多数あります。i-Reporterの豊富な入力支援機能を活用することで、重複記載の手間を省き、ミス・漏れなくスピーディーに記入できるようにしました。

3．「図による記録も簡単にできるようにすること」
口腔内の状況を記録する欄に、iPadの内蔵カメラで撮影した写真を挿入したり、手書きの文字や図を入力したりできるようにしました。

4．「サーバーに保存されているカルテを、訪問先からもすばやく検索・ダウンロードできるようにすること」
訪問診療先で予定外の患者さんから急な痛みの訴えあった場合など、緊急に処置が必要になった場合もスムーズに対応できるように、サーバーに保存されているカルテをすばやく検索・ダウンロードできるようにしました。

5．「署名欄は手書きにすること」
“記載内容に明確に責任を負う”という意味で、医師の署名欄は手書きで入力するようにしました。

6．「訪問先で書いた報告書を、その場でメール送信できるようにすること」
患者さんの関係者とより密な連携が取れるように、訪問先で作成した診療内容報告書を、その場でご家族や介護施設やケアマネージャー宛にメールで送信できるようにしました。

「ITの専門知識がなくても安全確実に導入・運用できるかどうかを重視しました」
（株式会社メディパス コーディネート部 部長 清水氏）

–　カルテ等を電子化するシステムを、どのような基準で選定しましたか。

主に7つの基準で選定しました。

基準1．「複数の拠点から多数の訪問スタッフが展開するスタイルに、制限なく対応しているか」
医療業界向けのカルテ電子化システムは、医院内でのカルテ作成を前提にしていることが多く、“ノートパソコン1台までしかカルテを持ち出せない”といった制限が多く見られました。多数の医療チームが、複数の拠点から訪問医療を展開するスタイルに、制限なく対応するシステムを探しました。

基準2．「複数のページ・多数の入力項目・詳しい図を含む書式を、紙からタブレットにそのまま移植できるか」
iPad等のタブレットで動くアプリケーションには、「ブラウザベース」のものと「端末ネイティブ」のものがあり、「ブラウザベース」のアプリケーションでは、入力できる帳票のページ数や項目数、入力方法に制約があるとのことでした。また、本格的な図や手書き文字も、「ブラウザベース」のアプリケーションでは入力できないとのことでした。私たちは複数のページ・多数の入力項目・詳しい図を含む書式を扱う必要があるので、「ブラウザベース」のアプリケーションを使うシステムは除外しました。

基準3．「書式を簡単にバージョンアップできるか」
私たちは、患者さんの関係者とより密接に連携を取りながら、より質の高い訪問診療を提供できるよう、カルテや診療内容報告書の書式や内容に、絶えず工夫を重ねています。このため、帳票の書式変更や入力項目の追加を、簡単にできるかどうかも重視しました。

基準4．「電波が届かない環境でも入力できるか」
「ブラウザベース」のタブレットアプリケーションでは、電波が届かずネットにアクセスできない環境では、帳票に入力できないとのことでした。訪問診療先になる建物の中では、電波が届かない場所も多くあります。この観点でも、「端末ネイティブ」のアプリケーションを使うシステムに的を絞りました。

基準5．「個人情報の漏洩防止機能が充実しているか」
私たちが扱うのは個人情報そのものですので、セキュリティー対策が十分かどうかもチェックしました。

基準6．「サーバーの設定・管理に関する専門知識がなくても導入・運用できるか」
自前の情報システム部門を持つほどの規模は、私たちにはありません。サーバーの設定や管理に関する専門知識がなくても、簡単かつ安全確実に導入・運用できるシステムであることが重要でした。

基準7．「会社の規模・継続性に不安はないか」
今後長く使っていくシステムですので、開発・提供する会社の規模や継続性に不安がないかどうかも確認しました。

以上7つの基準を中心に比較検討した結果、iPadネイティブアプリケーションを使うシムトップスの「ConMas i-Reporter」が基準を最もよく満たしていましたので、採用しました。

「ConMas i-Reporterを採用して正解でした」

–　ConMas i-Reporterでカルテ等を電子化・iPadアプリ化したことで、どのようなメリットが得られましたか。

主に5つのメリットが得られました。

メリット1．「より患者さんと向き合えるようになった」
書類作りに時間をとられなくなったぶん、医師が本来の診療に集中できるようになりました。いちいち机に向かって紙の書類をめくって記入していた頃に比べて、より患者さんと“向き合える”ようになったと感じています。

メリット2．「予定外の患者さんや、担当外の患者さんにもスムーズに対応できるようになった」
多数の患者さんを複数の医師で分担している大規模な介護施設などで、訪問した医師とは別の医師が担当する患者さんが急に痛みを訴えた時も、その患者さんのカルテをサーバーからダウンロードして、すみやかに診療できるようになりました。

メリット3．「医療帳票の作成工数が大幅に削減された」
紙からレセプトコンピュータに転記していた頃に比べて、医療帳票の作成工数が大幅に削減されました。記入ミスや記入漏れも圧倒的に少なくなり、確認や訂正に取られる時間や労力も減りました。

メリット4．「セキュリティーの管理レベルが向上した」
多数のカルテ原紙を持ち歩くことに伴う紛失リスクがなくなりました。

メリット5．「診療拠点から離れた地域で事務処理ができるようになった」
大阪・名古屋の医師が入力したカルテを元に、東京の事務スタッフがレセプト（診療報酬明細書）等を作成できるようになりました。遠隔地のバックオフィス業務を効率的に処理できるようになり、今後、診療拠点を増やしやすくなりました。

基準6．「サーバーの設定・管理に関する専門知識がなくても導入・運用できるか」
自前の情報システム部門を持つほどの規模は、私たちにはありません。サーバーの設定や管理に関する専門知識がなくても、簡単かつ安全確実に導入・運用できるシステムであることが重要でした。

基準7．「会社の規模・継続性に不安はないか」
今後長く使っていくシステムですので、開発・提供する会社の規模や継続性に不安がないかどうかも確認しました。

以上7つの基準を中心に比較検討した結果、iPadネイティブアプリケーションを使うシムトップスの「ConMas i-Reporter」が基準を最もよく満たしていましたので、採用しました。